心理カウンセリングセッション同意書

カウンセリング規約

カウンセリングを申し込まれる前に必ずお読みになり、同意された場合のみご利用ください。

【カウンセリングについて】

カウンセリングは医療行為ではありません。
現在、ご相談内容と関係のある治療を医療機関等から継続して受けている場合、その機関または主治医に必ずご相談のうえご利用ください。

【キャンセルポリシー】

予約の変更や中止を希望される場合は可能な限り速やかにご連絡ください。
以下の場合、キャンセル料が発生いたしますのでご注意ください。

● 2営業日前18:00まで:   キャンセル料はかかりません
● 2営業日前18:00以降~前日18:00 :セッション料の50%
● 前営業日18:00以降~当日: セッション料の100%

なお、日程変更の場合は、キャンセル料はかかりません。但し、日程変更が不可能なものについて
はキャンセル扱いとなりますので、お早目にご連絡ください。

【プライバシーポリシー】

弊社のプライバシーポリシーに則り、守秘義務を厳守し、個人情報の保護を厳重に取り扱います。

【免責事項】

・カウンセリングによる効果が現れるまでの期間は、個人差があります。特定の期日までの問題解決
、内面的変容などの効果を保証するものではありません。
・カウンセリングはあくまでも相談者自身が自主的、自律的に問題を解決していけるよう、カウンセラ
ーがサポートを行うものです。カウンセラーが相談者の行動を決定したり問題を解決するものではあ
りません。そのため、カウンセリングで提供した情報やアドバイスによって生じた如何なる損害に対し
て、一切の責任を負いません。
・カウンセリングで提供した情報やアドバイスを実践するかしないかに関しては、強制ではありません
。ご自身において十分にお考えになり、自己責任にて適切な判断をお願いいたします。
・予約時間に遅れた場合はその分、時間短縮となる場合があります。その場合、短縮分の返金はい
たしません。
・カウンセリング提供後はいかなる理由があっても返金いたしません。
・カウンセリング中に、カウンセリングを提供するのが適切でないと担当カウンセラーが判断した場合
又はカウンセリングを十分に遂行できない場合には、カウンセリングを中止することがあります。相談
者の迷惑行為等により、担当カウンセラーが続行困難と判断した場合には、カウンセリングを中止い
たします。この場合、返金はいたしません。

【カウンセリングの形態と料金】

・カウンセラーはカウンセリング以外の場所ではお会いできません。
・カウンセラーは利用者と私的・性的な関係を持ちません。
・利用者は原則としてカウンセラーと約束した日時と時間においで頂くことになります。ただしカウンセラーの都合により日程が変更になる場合はあることをご理解ください。
・基本の1回のセッション時間は60分・90分・120分の3コースの中から利用者が選び、その時間内になります。お約束の開始時間に遅れられて場合でも、お約束の終了時間を延長することはございません。
・カウンセリング料金は個人規定によるものとします。カウンセリング継続中に規定が改定された場合はm新しい規定料金をお支払い頂くことになります。
・カウンセリング料金は利用時間に対してお支払い頂くもので、家運sリングの内容はカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。
・当方は医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険並びに医療控除の対象とはなりません。

【利用者の責任】
・カウンセリングへの参加は利用者自身の意志と責任において、お決めください。
・カウンセリングの成果を効果的に上げるために、利用者はカウンセリングに必要な情報を率直に提供してください。
・セッション中には、さまざまな不快な気持ちが起きてくることがあります。そのことも話し合うことはとても大切なことだとご理解ください。

【相談記録】
・利用者ご本人の希望であってもカウンセリング記録自体は、カウンセリング中並びにカウンセリング終了後においても開示いたしません。
・利用者ご本人の許可が得られる場合、録音録画など直接記録する場合はあります。
・利用者ご本人の許可が得られる場合、利用感想などの体験アンケートにお答え頂き、回答を自社HPに利用者の感想として掲示する場合がございます。
利用者が特定できない形でプライバシーを守りながら利用者のカウンセリングに関わる情報をカウンセラーが心理事例として利用されることがあります。その場合改めて利用者から許可を得ることはありません。

利用者のプライバシーの保護
・守秘義務に基づき利用者のカウンセリング内容は厳守されます。利用者の同意がない限り他の人に利用者の個人的な情報を知らせることは原則としてありません。
・ただし以下の項目に該当する場合、利用者や他の人を守るために適切な人または他の機関に知らせることがあります。
・利用者がカウンセリングの内容と関係ある相談や、治療法他の機関や医療施設で受けている場合、担当カウンセラーが他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。
・法に従って証言の義務が課せられる場合や、利用者自身や他の人に重大な危機が及びそうな場合などカウンセラーあるいはカウンセラーが必要だと判断した場合には、利用者や他の人を守るために適切な人または機関に知らせることがあります。

【同意について】
・遠方により直接同意書にサインが不可能な場合は、カウンセリングの申し込みフォームにある同意書の開示リンクを熟読し、利用者が同意するを選んだ場合、自筆のサインをしたもの同等の効力とみなします。

上記に同意し、申し込みます。
担当カウンセラー:山藤紗名英